Adresse :

Postnr. :

Indmeldelsesblanket, Lavia Århus Handicapidræt.

Kontingenter :

Vandgymnastik Møllestien kr. 300,00 2 gange årligt

Andre idrætter :
Under 18 år, kr. 200,00 2 gange årligt
Over 18 år, kr. 350,00 2 gange årligt - for 1. idræt
Over 18 år, kr. 150,00 2 gange årligt - for 2. Idræt

Støttemedlemmer kr. 100,00 pr. År.

Mobil :

Telefon :

Fødselsdato :

Mail :  

Idræt  1 :

Idræt  2 :

Støttemedlem

Navn :